Seguro médico – Guiador

La atención médica en Estados Unidos es costosa, así que contar con un seguro de salud es fundamental. Tras llegar al país, conviene gestionarlo cuanto antes. A continuación se explican las principales opciones disponibles para los ucranianos.

Seguro médico gratuito para residentes con bajos ingresos

Elegibilidad para Medicaid de los ucranianos con parole antes del 30 de septiembre de 2024

Los ucranianos que fueron paroled in the United States before September 30, 2024 y que no tienen ingresos o cuentan con ingresos muy bajos pueden acceder a un seguro médico gratuito financiado por el gobierno. En la mayoría de los casos, se trata de Medicaid, el programa para residentes con bajos ingresos.

Sin embargo, algunos estados limitan Medicaid a grupos concretos, como niños, mujeres embarazadas, personas mayores o personas con discapacidad. Esto ocurre en:

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• Alabama
• Florida
• Georgia
• Kansas
• Mississippi
• South Carolina
• Tennessee
• Texas
• Wyoming

Si vives en uno de esos estados, no reúnes los requisitos para Medicaid y además tienes ingresos bajos o nulos, puedes optar por Refugee Medical Assistance (RMA). Este seguro está disponible para refugiados o personas con parole humanitario que no pueden acceder a Medicaid. Ofrece una cobertura similar a la de Medicaid, pero solo durante los primeros 12 meses después de la llegada.

Elegibilidad para Medicaid de otros ucranianos con residencia legal

Otros ucranianos con residencia legal —por ejemplo, quienes arrived on a visa and received TPS—, por lo general, no pueden acceder a Medicaid, salvo algunas excepciones para mujeres embarazadas y menores en ciertos estados. Además, algunos estados ofrecen desde su propio presupuesto una cobertura gratuita similar a Medicaid para inmigrantes con bajos ingresos que residen legalmente en el estado.

Los turistas con visa de visitante no son elegibles para seguros médicos financiados por el gobierno ni para seguros privados de salud, porque no se consideran residentes de Estados Unidos. En su caso, deben contratar un seguro internacional de viaje.

Cómo solicitar Medicaid

La solicitud de Medicaid o RMA puede presentarse en cualquier momento del año. Para empezar, puedes buscar en internet “Apply for Medicaid in my state” o entrar en Medicaid.gov para localizar la agencia estatal correspondiente. También es posible hacer la solicitud en línea.

Asistencia financiera – Guiador

En algunos estados, Medicaid tiene otro nombre. Por ejemplo, en California se llama Medi-Cal y en el estado de Washington, Apple Health. Consulta cómo se llama Medicaid en tu estado.

Si no eres elegible para Medicaid pero sí para RMA, puedes tramitarlo a través de la agencia de reasentamiento más cercana, que puedes localizar en el sitio web de ORR o buscando “refugee service providers in my state”.

Límites de ingresos para Medicaid

El umbral de ingresos para Medicaid varía según el estado. En la mayoría, el límite para adultos es del 138% del nivel federal de pobreza, y en el caso de los niños suele ser más alto. Algunos estados aplican límites inferiores.

Si tú o un miembro de tu familia reciben Medicaid, debes informar cualquier cambio de ingresos a la agencia que lo administra. Cuando tus ingresos superen el límite establecido en tu estado, la cobertura se cancelará y tendrás que contratar un seguro privado.

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Si no comunicas un cambio de ingresos y continúas usando Medicaid sin cumplir los requisitos, el estado puede exigirte el reembolso de todas las facturas médicas generadas durante el período en que no eras elegible.

Cobertura de Medicaid

Medicaid cubre todos los servicios médicos necesarios, incluidos las consultas rutinarias, las visitas de urgencia, la atención en sala de emergencias, el tratamiento de enfermedades crónicas, las pruebas diagnósticas, las cirugías, la hospitalización, el parto y la medicación con receta. Todo ello se cubre sin costo para el paciente. La cobertura dental y de la vista depende del estado.

Al solicitar Medicaid, también puedes pedir cobertura retroactiva para los tres meses anteriores.

Planes de salud de Medicaid

Los servicios de Medicaid suelen administrarse a través de compañías privadas de seguros, muchas de las mismas que venden planes privados. Por eso, una vez aprobada la solicitud, deberás inscribirte en un plan concreto. Si en tu condado hay varios planes de Medicaid, podrás elegir uno; si solo existe una opción, te asignarán ese plan automáticamente.

Búsqueda de empleo – Guiador

Cuando quedes inscrito, recibirás una tarjeta con tu número de afiliado y podrás usar el sitio web del plan para buscar un médico o una clínica, solicitar servicios médicos y realizar otras gestiones.

Requisito de médico de atención primaria

Muchos planes de Medicaid exigen contar con un primary care physician (PCP), es decir, un médico de cabecera o, en el caso de los niños, un pediatra, que será el primer profesional al que acudas ante cualquier problema nuevo. Para visitar a un especialista o realizar un procedimiento médico, normalmente necesitarás una derivación de tu PCP.

Si tu plan exige derivaciones, conviene elegir un PCP que te guste, esté cerca de tu domicilio y tenga disponibilidad razonable.

Emergency Medicaid

Cualquier residente de Estados Unidos cuyos ingresos estén por debajo del umbral de Medicaid de su estado puede acceder a Emergency Medicaid, un seguro para emergencias. Cubre situaciones como una urgencia médica grave, una hospitalización o una cirugía no programada. También incluye el parto.

Este programa no impone restricciones por estatus migratorio: incluso las personas sin documentos pueden ser elegibles. Los únicos requisitos son residir en Estados Unidos —es decir, vivir allí y no estar de visita como turista— y tener ingresos bajos conforme a los criterios generales de Medicaid. Si cumples esas condiciones y necesitas acudir a urgencias o ser hospitalizado sin tener seguro, pide al hospital que tramite una solicitud de Emergency Medicaid para cubrir la atención de emergencia. También puedes solicitarlo en la agencia local de servicios sociales después del alta.

Planes de salud privados

Si tu estatus migratorio o tus ingresos no te permiten acceder a Medicaid, puedes comprar un plan privado de salud. Las personas con parole humanitario, TPS o asilo pendiente con EAD aprobado pueden adquirir un plan privado en el mercado de seguros médicos.

Todos los planes vendidos en el mercado de seguros incluyen los beneficios esenciales exigidos por la ley: atención ambulatoria, servicios de urgencias, hospitalización, salud mental y tratamiento por consumo de sustancias, medicamentos con receta, rehabilitación y dispositivos, análisis de laboratorio, servicios preventivos y de bienestar, manejo de enfermedades crónicas, embarazo, maternidad, atención al recién nacido y servicios pediátricos, incluida la atención dental y visual infantil.

En cinco estados —California, Massachusetts, New Jersey, Rhode Island y Vermont—, además del District of Columbia, existe una penalización fiscal para quienes no tienen seguro médico. Además, si desarrollas un problema de salud, recibir atención sin seguro puede resultar muy caro.

Cuánto cuesta un plan privado

El precio de un seguro privado puede ir desde cero hasta varios miles de dólares al mes, según tu edad, el tamaño de tu familia, tus ingresos y el plan elegido. Las personas y familias con ingresos por debajo del 400% del nivel federal de pobreza reciben subsidios, es decir, descuentos. Si tienes ingresos bajos, normalmente puedes contratar un plan subvencionado por menos de $100 al mes. Los planes dentales y de visión para adultos suelen contratarse por separado, pero no suelen ser caros: entre $0 y $60 al mes.

Período de inscripción abierta y períodos especiales

Solo puedes comprar un plan nuevo o cambiar de plan durante el open enrollment period, que va del 1 de noviembre al 15 de enero. Conviene elegir con cuidado, porque esa será tu cobertura durante el resto del año.

Hay excepciones cuando un cambio en tu situación modifica tu derecho al seguro médico: por ejemplo, cuando llegas por primera vez al país, obtienes un nuevo estatus migratorio que te hace elegible, empiezas un empleo, pierdes el trabajo, pierdes Medicaid, cambia tu nivel de ingresos, te mudas a otro estado o tienes un bebé. En esos casos se abre un special enrollment period, que te permite comprar un plan o cambiarlo dentro de los 60 días anteriores o posteriores al evento que da derecho a esa inscripción.

NO DEJES PASAR LOS PLAZOS DE INSCRIPCIÓN ABIERTA O ESPECIAL PARA CONTRATAR UN SEGURO MÉDICO, SOBRE TODO SI TIENES CONDICIONES PREEXISTENTES. PODRÍAS QUEDARTE SIN COBERTURA DURANTE EL RESTO DEL AÑO.

En la mayoría de los estados, las familias con ingresos inferiores al 150% del nivel federal de pobreza pueden inscribirse en un plan en cualquier momento del año. Sin embargo, Idaho, Maryland y Nevada no aplican esta excepción. En esos estados, la solicitud debe presentarse dentro de los 60 días posteriores a la llegada para poder inscribirse en un plan subvencionado durante el resto del año.

Cómo comprar un plan de salud

El punto de partida es el mercado de seguros médicos de Estados Unidos, Healthcare.gov. Algunos estados gestionan su propio mercado mediante sitios web específicos. En ese caso, al seleccionar tu estado en Healthcare.gov, serás redirigido al mercado estatal correspondiente.

Deberás registrarte en Healthcare.gov o en la web de tu estado y responder preguntas sobre el tamaño de tu familia, tus ingresos y tu situación. Después verás distintas opciones de planes para tu familia. Si según tus respuestas te corresponden subsidios, aparecerán precios reducidos.

Si no puedes contratar un plan por tu cuenta, también puedes hacerlo a través de un agente certificado de seguros médicos. Sus servicios son gratuitos para ti. Puedes encontrar uno en usando la búsqueda avanzada para filtrar por idioma. Si tu estado tiene un mercado distinto, también puedes localizar un agente a través de ese sitio web.

Antes de elegir un plan, conviene entender algunos términos básicos.

Proveedores y afiliados

Provider es el médico, la clínica o el hospital que presta el servicio. Rx provider es la farmacia; “Rx” significa “prescripción”. Las aseguradoras suelen usar ese término para referirse a las farmacias porque son quienes dispensan los medicamentos recetados.

Member eres tú, es decir, la persona afiliada al plan.

Red y fuera de red

Cada aseguradora firma acuerdos con determinados proveedores de salud para obtener tarifas preferentes. Esos profesionales y centros se llaman in-network, y acudir a ellos suele costar menos que acudir a un proveedor out-of-network, con el que la aseguradora no tiene contrato. En la web de la compañía puedes consultar la lista de proveedores de tu zona. Siempre que sea posible, conviene elegir uno de la red. Si ya atiende a un médico concreto, verifica antes de cambiar de plan que ese médico siga dentro de la red.

Todos los servicios de urgencias y la mayoría de las clínicas de atención inmediata aceptan cualquier plan, así que, si necesitas atención urgente, acude al servicio de urgencias o a la clínica más cercana.

HMO, PPO y EPO

Los planes privados pueden ser de tipo HMO, PPO o EPO.

HMO exige contar con un PCP asignado, que será tu médico principal para cualquier problema nuevo. No puedes ir directamente a un especialista ni realizar ciertos procedimientos sin una derivación previa; para que el seguro lo cubra, primero debes visitar a tu PCP. Además, solo cubre médicos de la red del plan.

PPO ofrece más flexibilidad. No necesitas PCP y puedes pedir cita con un especialista directamente. Además, normalmente cubre parte del costo si acudes a un proveedor fuera de la red, aunque resulta más barato usar proveedores dentro de la red. Suele haber más médicos que aceptan PPO que HMO.

EPO se sitúa a medio camino entre ambos. Como HMO, solo cubre médicos de la red del plan, pero, como PPO, no exige PCP ni derivaciones para ir a especialistas.

Prima, deducible, copago y máximo de gasto propio

Insurance Premium es la cantidad que pagas cada mes por tu seguro. Como se explicó antes, puede ir de cero a unos pocos miles de dólares, según tu ingreso, el tamaño de tu familia y el plan. Si el seguro te lo ofrece tu empleador, normalmente la empresa cubre una parte de la prima mensual.

Deductible es la cantidad que pagas de tu bolsillo por servicios médicos antes de que el seguro empiece a cubrirlos. Hay planes con deducible cero y otros con deducibles de hasta $7,000. Los planes con deducibles altos suelen tener primas más bajas.

Co-Pay o Co-Insurance es la cantidad o el porcentaje que pagas por cada procedimiento cubierto. Por ejemplo, un 10% de co-seguro significa que, una vez alcanzado el deducible, solo pagarás el 10% de cada tratamiento y la aseguradora cubrirá el 90% restante.

La aseguradora te enviará periódicamente una Explanation of Benefits, un informe donde se detalla qué servicios médicos utilizaste, cuánto facturó el médico o el centro, cuánto cubrió el seguro y cuánto pagaste tú.

Out-of-Pocket Maximum (OOM) es el máximo anual que pagarás de tu bolsillo. Por ejemplo, si tu OOM es de $4,500, una vez alcanzada esa cantidad entre deducibles y copagos, el seguro cubrirá el 100% del resto de tus tratamientos hasta final de año.

Comparemos dos planes de ejemplo:

• Kaiser Gold 80 HMO
  • Deductible: $0
  • PCP Visit Co-Pay: $35
  • Specialist Visit Co-Pay: $65
  • Out-of-Pocket Max: $5,550
• Anthem Gold PPO 1700/15%
  • Deductible: $1,700
  • PCP Visit Co-Pay: 15% (in-network) / 50% (out-of-network)
  • Specialist Visit Co-Pay: 15% (in-network) / 50% (out-of-network)
  • Out-of-Pocket Max: $3,700

El plan Kaiser es HMO, así que tendrás que elegir un PCP y pagarás $35 por una visita al PCP y $65 por una consulta con especialista. Solo podrás acudir a la red Kaiser. Si alcanzas $5,550 en gastos de tu bolsillo, el resto de los servicios médicos del año serán gratuitos.

El plan Anthem es PPO, por lo que no necesitas elegir un PCP. Puedes acudir directamente a un especialista y también recibir atención dentro o fuera de la red. Primero pagarás los primeros $1,700 en servicios médicos. Después, pagarás el 15% del costo si acudes a médicos de la red y el 50% si acudes a médicos fuera de ella. Cuando llegues a $3,700 en gastos de tu bolsillo, el resto de la atención médica de ese año será gratis.

Webinar explaining health insurance in the U.S.

Los planes de salud varían según el estado. Si te mudas de uno a otro, normalmente tendrás que inscribirte en un nuevo plan y la cobertura anterior dejará de estar vigente.